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上海试点商保直赔，看病不用再垫钱？

2025年02月25日 · 商保快讯 · 122人阅读

“截至去年12月20日，中山医院已完成十余笔门诊医保商保同步结算业务。”复旦大学附属中山医院商业保险办公室主任陈丹告诉《中国新闻周刊》，自2019年开始，医院就已着手探索商保方面的工作。2022年，医院成立了专门的商业保险办公室（以下简称“商保办”），在院内和保险公司推进相关合作和培训。

陈丹提到的医保商保同步结算业务，简单来说，就是有商业保险的患者，去医院看病，可以跟医保一样直接结算，不需要再单独向保险公司申请理赔。去年6月，上海市医保局首次召开医保与商保同步结算推进会，覆盖门诊与住院业务。同年9月，上海市12家“医保+商保”同步结算试点三甲医院的服务平台全面上线。

据上海市医保局最新披露的数据，截至去年12月初，12家试点医院签约授权的人数约1200人，共有181单医保商保同步结算交易，主要发生在门诊。这一方案在上海医保局、上海金融监管局、上海保险交易所的推动下落地，中国人寿、中国太平洋保险旗下的健康险公司是首批参与的2家商保公司。

随着医保基金压力增大和按病组/病种（DRG/DIP）支付方式改革的推进，公立医院医保经费面临更大挑战，商保逐渐成为重要补充力量。去年12月召开的全国医疗保障工作会议上，国家医保局至少7次提到商保。

上海一位熟悉医保政策的专家在接受《中国新闻周刊》采访时表示，医保商保同步结算服务的推广不可能一蹴而就，将以分阶段的方式推进。试点医院将率先探索医保商保同步结算服务模式，并逐步丰富产品类型，扩大影响力和覆盖范围。目前，医保商保同步结算的通道已顺利打通，下一步将扩大覆盖范围，加速推广。

同步结算只是第一步

在中山医院二楼的自助挂号窗口，贴有专门的“上海医保商保直赔服务”二维码，这里的商保直赔服务，即医保商保同步结算。记者扫码后进入服务专区，服务内容包括“本人及子女授权”“医保商保同步结算记录查询”等。陈丹介绍：“像这样的窗口，医院目前有3个。”医院的普通和高级专家门诊均设有直赔窗口。为了推动商保服务落地，中山医院还专门成立了商保办作为牵头部门，这在其他医院并不常见。

复旦大学附属中山医院二楼的自助挂号窗口，贴有专门的“上海医保商保直赔服务”二维码，这里的商保直赔服务，指的是医保商保同步结算。摄影/本刊记者牛荷

对商保患者而言，传统就诊流程需要先自行垫付医疗费用，再将相关凭证和医疗报告提交保险公司申请理赔，经审核后按合同规定报销。而在试点医院的医保商保同步结算模式下，患者只需支付保险未覆盖的费用，其余部分由保险公司直接与医院结算。

目前，上海的这一结算业务仍在起步阶段，签约医院和理赔量相对较少。对大型医院来说，接入同步结算有助于拓展特需和国际部的相关业务。没有这一平台时，医院需分别与每家保险公司对接，涉及大量系统改造。通过一次性系统改造，医院可以更便捷地接入新的保险公司和产品，节省大量时间和成本。

在上海，第二批医保商保同步结算试点医院已启动，报名的医院超过100家。上海市医保局相关负责人表示，这些医院涵盖上海的一级、二级和三级医院。原计划第二批试点医院仅覆盖二级以上医院，但由于门诊量较大，很多一级医院报名热情高涨。接入商保对医院来说是新增了一项服务能力，但当前，接入试点医院的同步结算商保产品仅有两种。

中国太平洋保险旗下太平洋健康险的一款百万医疗险和中国人寿的“团体员工福利保险”是此次纳入的2款产品。太平洋健康险运营负责人陆慰参与了上海医保商保同步结算筹备与落地。他告诉《中国新闻周刊》，医保商保同步结算交易的具体业务范围，取决于所购买商业保险产品的保障内容和条款。就公司目前参与同步结算的产品而言，覆盖的是购买百万医疗保险的人群。百万医疗保险是一种主要针对高额医疗费用的健康保险产品，主要针对住院费用，包括手术费、床位费、检查费、药品费等。

上海保险交易所（以下简称“上海保交所”）相关负责人向《中国新闻周刊》介绍，上海保交所已就同步结算业务与上海理赔数额排名前20的保险公司沟通。截至2024年12月底，已有4家保险公司完成“医保+商保”一站式结算的签约，另有6家保险公司意向明确，未来也将签约。陆慰指出，无论第三方还是保险公司，推动与医院的合作时，都需要足够的动力。保险公司单独对接规模较大的医院时，往往面临高昂的接入成本和有限收益，导致推进困难。

2023年7月，上海市医保局联合七部门发布《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出了28项重点措施，涵盖商保产品供给及创新药械临床应用等领域，此次同步结算的推进正是上述措施的落实。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林告诉《中国新闻周刊》，医院愿意接受商保，是因为特需医疗和商保互为催化剂。医保的基本经费增长有限，很多医院需要依靠商保发展特需医疗服务。此次上海的12家试点医院，特需医疗服务相对较好，且定位较高端，商保在这些医院的推广积极性也较强。“并非所有医院都适合推广商保，关键在于医院的服务是否适合商保。”

前述上海熟悉医保政策的专家指出，医保商保同步结算并非适用于所有产品，主要适合结算规则简单的险种。如果规则过于复杂，可能导致理赔无法即时完成，同步结算的优势也无法体现。这一模式更适合在资源集中的地区推广，比如北京、广州、上海，因为这些地区拥有优势医疗资源，也更可能触发健康险理赔的需求。

盛霖是保险行业一名资深人士，他告诉《中国新闻周刊》，医保商保同步结算业务只是医保与商保合作的起点，更重要的是推动保险产品的创新与开发。未来的深化合作方向，应是将创新药械和技术更快纳入保障范围。随着医疗数据的不断积累，商保产品有望覆盖此前未能保障的疾病和人群。

数据安全是关键

不止上海，济南、大连等多地曾陆续尝试搭建医保商保一站式结算平台。一些地方的医保商保同步结算业务覆盖面远超上海，理赔规则直接嵌入医保系统。2020年7月，济南市启动的“保医通”服务平台便是这种模式的典型。前述上海熟悉医保政策的专家表示，这类方案的推广难度较大，例如新增商保产品时，医保系统必须同步调整，所有理赔规则也需重新设计。

上海推进医保商保同步结算，选择了对医保系统影响最小的做法，即采用“双平台一通道”的架构，一端对接医院，另一端对接保险公司，形成了医保、商保与医院间的闭环。上海医保部门与上海保交所分别建立信息平台，医保部门为医院提供接口，医院对数据标准化处理，再通过上海保交所搭建的商保结算平台与保险公司对接，确保数据共享和同步结算服务顺畅。

理赔通常卡在理赔规则审核阶段，尤其当接收到医院数据后，保险公司需要快速根据自身的理赔规则做出结论，以确定赔付金额并完成结算。陆慰举例，重疾险的理赔规则相对简单，只需确认疾病是否符合保单约定即可。而医疗险要考虑更多细节，如床位费、诊疗费等，每个项目都有不同的赔付标准。如果其中任何一个细节出现问题，理赔就会卡住。

数据安全，是医保商保同步结算推进中，各方担忧的主要问题。通常，保险公司在获得商保患者的授权同意后，才能获取对应患者的诊断和费用信息，这些信息不涉及完整病例或详细诊断结果。

医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对《中国新闻周刊》表示，上海现有的医保商保同步结算系统，具备较高安全性，通过加密等手段保障数据传输和存储安全，整体风险较低。未来，保险公司通过批量购买脱敏处理的医保数据，获取更广泛的人群数据，可以优化产品设计。需要注意的是，经过脱敏处理的医疗数据，仅包含地区或病种统计信息，不涉及个人隐私数据。涉及个人理赔的医疗数据需严格管理，确保仅用于必要用途。

“如果商保患者的医疗数据被用于盈利，收益该归谁？”盛霖告诉《中国新闻周刊》，目前这些数据仅用于理赔，但未来可能会用于风控、大数据分析、清算等，这带来了潜在风险。虽然数据授权可以在理赔查询过程中实现，但在此基础上，如何合理分配数据带来的后续收益，以及防范可能产生的数据泄露或滥用风险，仍是一个亟待解决的关键问题。尽管相关合同和授权协议通常会对数据的使用范围、责任分担等严格约定，但由于这些合作关系和技术应用有长期性和动态变化的特点，未来仍存在不确定性。

陈丹表示，国内商业健康保险行业仍面临诸多挑战，尤其是在机构成熟度、精算能力和产品研发方面。过去，保险公司主要依靠金融业务获取收入，而商业健康险正处于转型阶段，面临产品设计、定价困难和医疗数据匮乏等挑战。目前，中国的医疗数据尚未完全开放或标准化，保险公司很难获取全面准确的健康数据，这限制了其产品设计、风险评估和精准理赔等能力。

医保商保同步结算的选择并不完全取决于商保患者，还取决于保险公司是否开放这一服务。上海保交所相关负责人表示，保险公司在推动医保商保同步结算时会考虑其经营风险，评估同步结算是否会导致赔付率上升，不会盲目推出新产品或新服务。“产品复杂性、理赔难度及信息化改造能力是限制医院和保险公司参与同步结算的主要因素。”

金春林表示，商保与医保的衔接是一个重要问题，核心在于医保能否更加积极与商保合作。如果衔接顺利，整个赔付流程将更加简便。实现这一点的前提是医保要向商保开放数据，尽管目前医保对于数据开放还有一些担心，但如果能建立完善的规章制度，数据的共享是可以实现的。

“医保数据的作用不应被过度高估。关键在于找到商保患者的真实需求。”赵衡表示，仅依靠医保数据开放，难以真正推动商保产品的创新。在国外，医院数据较为开放，可以通过购买来推动创新，但这种方式须确保数据安全，因此通常使用的是脱敏数据。

陈丹认为，个人信息的所有权应归属数据的生产方，即数据的拥有者。对于脱敏数据，应允许更多共享与探讨，而不必因担忧泄露而过于谨慎。

产品有待更新迭代

进口药难寻引发热议的当下，有人开始瞄准商保渠道。“近期，越来越多人向我询问能否通过购买商保，买到进口药。”赵晗告诉《中国新闻周刊》。她是一家保险公司的销售主管，已在保险行业从业8年。赵晗明显感觉到，从去年起，购买商业健康险的客户里，对外购药责任保险产品的需求增强了。

进口药是外购药责任保险产品的重要保障对象。太平洋保险有自己的外购药责任保险产品。陆慰表示，外购药责任是未来商保市场增长的重要方向之一。其他保险公司也推出了这类产品。每家保险公司覆盖的药品种类和适应证有所不同，各公司会基于自身的风险情况，设计相应的产品。

整体上，国内的商保覆盖率不高。去年4月，国家医保局发布的《2023年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2023年年底，基本医疗保险参保人数约13.34亿人，参保覆盖率稳定在95%以上。相比之下，商业健康保险的覆盖率相对较低。据2020年12月召开的国务院政策例行吹风会介绍，截至当时，国内有3亿人购买长期人身险保单，被保险人接近6亿人，商业人身保险覆盖面达42.7%。

前述上海熟悉医保政策的专家表示，从整体来看，国内商保的覆盖率仍然较低。一方面，是因为商保公司设计的产品缺乏创新；另一方面，是保险产品的健康门槛过高，稍有健康问题的群体容易被排除在外。健康人群对保险需求较低，而真正需要保险的高风险带病群体，却买不到合适的产品，这形成了明显的市场错位。

中国的保险市场对带病体保险产品的限制非常严格，保险公司往往剔除这些群体，以控制赔付风险。带病体保险产品的开发，需要依托更全面的大数据支持。目前，惠民保成为带病体保险的突破口，允许不限年龄、不限既往病史、不限健康状况的投保。自2020年在全国范围内广泛推广以来，惠民保已逐步形成一种相对稳定的业态和模式，成为国内多层次医疗保障体系的重要组成部分。

从保险公司的角度，未来与医院的合作模式除了医保商保同步结算外，还可能涉及带病体险种。目前，部分保险公司已推出了阿尔茨海默病险种、女性专属产品等。这类专项产品是否纳入医保商保同步结算体系，取决于产品责任的复杂程度。上海保交所相关负责人表示，由于某些专病的诊断要求严格，产品通常难以实现医保商保同步结算。当保险公司普遍能提供同步结算服务时，也意味着各公司面临更大的竞争压力，这会促使保险公司推动产品转型，并开发新产品，简化责任和判断条件，以适应同步结算场景。

大多数商业健康保险产品仍以医保为基础进行设计，主要定位为医保的补充，例如覆盖医保无法报销的特殊药品、特定治疗或自费项目等。市场真正需要怎样的商业保险产品？

赵衡表示，商保产品的形态很难一概而论。过去几年，国内比较成功的商保产品主要是百万医疗险产品，它从无到有创造了几百亿元的市场规模。惠民保在人数上与百万医疗相当，拥有超过一亿用户，但其单价较低，保费规模较小。陆慰建议，未来可以加大数据共享的深度和广度，这有助于保险公司更清楚地了解医保内外的用药和诊疗情况，研发出更符合市场需求的产品。

商保药品目录是由保险公司制定的特定药品清单，用于明确保险产品保障范围内可赔付的药品，例如靶向药物、CAR-T细胞疗法等高价特效药。陆慰指出，建立专门的商保药品目录，有助于筛选出性价比更高的商保产品，为患者提供更清晰的选择。目前，各大保险公司各自制定药品目录，不同产品覆盖的药品种类各有差异。

1月17日，国家医保局召开的新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇透露，今年将探索形成丙类药品目录。目录聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。与甲乙类目录不同，丙类目录是基本医保目录之外，适用于商业保险的全新目录，所覆盖的药物，目前主要通过高端医疗险报销或个人全额自费，给患者带来较大经济压力。赵衡表示，实际上丙类药品目录是基于惠民保建立的。目前，只有医疗险能加入丙类药品目录，重疾险因为是一次性给付产品，并不适合这一目录。

在盛霖看来，商保丙类药品目录的建立，有助于给予保险公司一定的主动权，控制成本，并确保费用合理。然而，这一机制可能带来潜在问题，例如部分医生在诊疗时，可能优先推荐目录内价格较高的药品或技术，即便这些选择未必是患者的最佳方案。这种倾向可能进一步推高商保整体费用，导致保费上涨，而这部分成本最终将由商保患者承担。因此，商保目录中纳入的药品和技术的必要性与合理性，需要相关部门仔细评估，严格把控。

赵衡表示，目前只有惠民保和少部分百万医疗险有药品目录，大多数商保产品并没有设置固定的药品清单。在他看来，建立商保药品目录未必对患者有好处。一旦药品目录确定，用户只能报销目录内的药品，目录外的药品就不在保障范围内，这可能会让用户觉得用药选择受限，从而不愿意购买这样的保险。

“商保的核心应该是‘大而全’，而不是‘小而全’。”赵衡解释道，惠民保之所以能成功，关键在于它覆盖了广泛的人群，无论是否患病，任何人都可以购买，保险覆盖面足够大。对于商保产品，他认为应以健康人群为主，同时适当开放给慢病人群。然而，针对慢病人群的保险产品通常保费较高，一般比针对健康人群的产品贵30%—50%，这无形中限制了此类产品的销售和普及。

金春林表示，未来，除了医疗赔付外，商保和医院的合作模式还可以从预防角度入手，减少疾病发生，提高合理用药，推动服务质量的提升。商保的介入不仅有助于控制浪费，还能促进疗效的提高。“商保、医院、药企与病人应形成共同的利益驱动，不是依靠多卖药来赚钱，而是通过提高健康水平、减少浪费来实现盈利。”他说。

（文中盛霖为化名）

来源：中国新闻周刊

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