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争论用药选择权：医保向左，商保向右？

2025年01月25日 · 商保快讯 · 114人阅读

“麻药不睡、血压不降、泻药不泻。”近期，关于仿制药效果的讨论持续升温，对于上海政协委员、医学专家反映某些集采药品可能存在质量风险等问题，国家医保局1月20日表态，将听取意见建议，收集线索。

集采降低老百姓负担的效果毋庸置疑，但对于集采药疗效以及原研药难买的担心，种种认知差和信息差，成为亟待弥合的共识。用药选择权保障的背后，是集采和医保DRG支付模式共同影响下产生的新问题。

在医保控费愈加严格的预期下，有人寄希望于商业保险。“去哪里能买到进口药？我原来买的商业保险能派上用场吗？”医保支付方式改革持续推进，商业健康险转型也走到十字路口。

对药效的担忧

“老父亲今年92岁，之前医院开辉瑞的络活喜降压药一个月90多元。现在医院开国产替代药一个月六块多，想继续开络活喜医院也没有。目前是自费从药店买。”在盼盼（化名）的小红书笔记下，关于公立医院难开进口药、原研药的话题持续出圈。

关于原研药和仿制药之间的差异，是一个很复杂的话题。患者最大的焦虑，是仿制药的质量能否与原研药一致。相比原研药，患者在服用仿制药时的反应可能会更重。这与药物的杂质提纯程度以及药物控制有关。

一家三甲医院的医生昭昭（化名）告诉北京商报记者，很多时候，仿制药效果的不确切性可能导致患者产生不满情绪。患者可能会认为，由于医生未能有效治疗疾病，看病效果不佳。

尽管原研药并没有从市场上消失，但原研药难开也确实存在。根据带量采购的规则叠加DRG支付模式的影响，一些进口药、原研药的身影从公立医院里渐渐减少。同样减少的，还有患者的用药选择权。

在就医治疗过程中，患者很难像购买其他商品一样拥有充分选择权。昭昭表示，患者在治疗过程中，使用的不单单是口服药，还有一些针剂，那患者就不可避免地要使用医院提供的集采药。

为何原研药从公立医院“消失”？北京商报记者了解到，在第十批国家药品集中带量采购中，参与此次招标的部分已过专利保护期的原研药，因价格因素，在与仿制药的“较量”中处于下风。而DRG支付模式的推广，也导致医院在治疗过程中注重控制成本。

DRG可以简单理解为医保为医院治病制定个“套餐价”。此前医保根据实际看病花销来为医院报销相应的费用；目前，对于一些特定疾病，不论最后具体花费多少，都只给一个固定的医保支付数额。比如，规定好治某一病症的报销额度为1.5万元。若医院治疗相关病症最后花费1.7万元，则多出来的2000元便需医院自掏腰包。

医保的基本任务和要求是保障公民的基本医疗需求，实现广泛的社会覆盖，自然不可能覆盖所有的医疗费用。对于那些更偏好原研药的人群来说，也在积极问询医院之外的用药渠道。

补位的商保

在医保保基本、广覆盖的定位下，商业健康险作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，如何承接多元的医疗需求，与医保形成错位发展是当前的重要发展方向。

之所以商业保险引来目光聚焦，是因为其可以缓解用药难、用药成本高这一困境。以健康险为例，其定位主要体现在两个方面，即“补”和“增”。健康险领域资深业内人士分析，除了是补充保险保障的最佳选择，健康险具有提供个性化的保险保障以及健康管理服务的特点，能提供更多“增量”。包括客户群体以及医疗健康服务机构在内，商业健康险是满足多样化市场需求的最好纽带。

以往，一些健康险产品多被视为医保的补充支付工具。以百万医疗险为例，其本身的定位是报销公立医院医保之外的医疗费，想要更优质的医疗服务，用上进口药、原研药，百万医疗险就显得有点尴尬。华泰证券研报指出，在医保支付方式改革背景下，“补充”型商业医疗险的吸引力或下降，有支付能力的消费者可能会转而寻求完全“独立”于医保、不受DRG支付机制约束的商业保险，可以负担医保目录外的药械和更高的住院费用。

随着居民健康需求的增长以及健康险市场的长足发展，健康险已不单是一种用于补偿经济损失的工具，更是保险行业和医疗健康产业的连接点。

正如健康险领域资深业内人士分析，商业健康险应更加紧密地关注医保政策动态，开发出能填补医保空白、满足个性化需求的产品。对于有一定经济基础的家庭来说，他们对健康的需求更为旺盛，也更愿意追求更高端或先进的治疗方式，而这一部分需求在医院内可能因支付改革限制无法得到满足，从而溢出到院外市场。

并非万能钥匙

医保改革政策的实施，毫无疑问会为商业保险扩面注入新的热情。与此同时，通过保险公司在内各方的借势宣传产品卖点，将会带动更多人关注中高端医疗险。业内预测，多重因素的催化下，将拉高消费者对相关保险的购买欲望。

然而，商业保险虽然处于新的机遇期，但业内却产生昙花一现的忧虑。进一步而言，如果站在患者的角度出发，许多保险销售人员对DRG政策并没有完全理解。“这容易导致消费者认为买了中高端医疗险，就能够把医保支付方式改革潜在的影响全部对冲。显然，并不现实。”某大型险企的内部人士对北京商报记者表示。

进一步而言，如果对保险的理解并不深便匆匆“上车”，引发的不仅是误解那么简单，还会“砸了招牌”。虽然中高端医疗险将目光瞄中的是私立医院报销，但需要注意的是，只要走医保，保险中的定点私立医院一样受药品采购的限制，所以，如果保险销售人员没有营销到位，患者就会“受伤”，长此以往，对中高端医疗险的品牌带来损伤。

另外，从健康险发展的角度而言，机会增多并不代表路途平坦。中高端医疗险可以解决一时的问题或者解决一部分问题，但大部分问题并没有得到本质的解决。究其原因来看，医学领域专家对北京商报记者分析表示，医保并未给保险公司留足充分的赋能空间，在医保保基本的前提下，并未明确将部分药品纳入保险保障范围，导致保险公司定位模糊。并且，虽然特药责任近年来被列入了部分医疗险的保障责任内，但背后促成这则“婚事”的因素单一。进一步而言，保险敢承保特药的背后，不排除相关风险发生概率不足，不容易触发保险理赔这一情况。

需要关注的是，部分保险公司近期推陈出新的普通医疗险，虽然在特药清单方面有一定的扩展，保障力度得到了显而易见的提升，但是否真正构成对医保的补充和实现对政策改革的无缝衔接，有待时间检验。

想要中高端医疗险真正起到更大的作用，背后绕不开的一大敲门砖便是“医险结合”，这一概念形成多时，但具体落地政策相对缺乏。某TPA平台内部人士对北京商报记者分析表示，主要原因便是，在最需要购险的人群和场景中，无法实现精准匹配购买需求。即在医院内，无法形成医疗险的销售机制，医院也难于与商业保险公司在销售保险方面达成意向合作。

在医院与保险公司合作尺度有限这一背景下，参与进来的保险公司少之又少，几乎均为头部保险公司在讲“医险结合”的故事。“医”“险”合作范围也仅限于市场化程度较高、合作机制较为成熟、保费较高的一些保险。

下一步？

在我国医疗数据乃至医疗系统不断更新的过程中，医保实现与商业保险的真正互动，仍有很长的路要走。

道阻且艰，但方向已然明确。多位业内人士认为，“医险结合”再进一步，一方面，需要在数据运用上，医院主动支持保险公司；另一方面，医院能够破除对商业保险公司销售保险的壁垒或为最优解，因为医院这一场景，无疑是患者以及用户知险、购险的重要渠道。

不可否认的是，不论是原研药抑或是创新药，发展医保之外的商业健康险这一支付渠道，重要性正日益凸显。与此同时，近年来，医疗险对相关特药的纳入、赔付规模呈指数级增长。

在TPA平台的内部人士看来，以医疗险为主的商业健康险与生物医药行业加速融合时机已至。DRG支付改革背景下，探索“1+N”支付体系构建关键。

据了解，“1”指坚持医保主体地位，“N”指完善商业保险、患者自付、慈善基金、医疗救助等多方共付模式，协同提升大众获得感。

面对DRG改革可能带来的高端治疗或自费项目限制，接下来，商业保险可在优化产品服务供给方面发力。北京劭和明地律师事务所保险律师李超对北京商报记者表示，在保险产品开发层面，医疗险可考虑降低免赔额、简化健康告知核保门槛、增加院外购药、增加更多私立医院、提供境外就医机会、提供送药上门服务等产品变化方向，另外针对一些非标体群体专门设计的保险产品也会迎来更细分的市场竞争，保险公司需要进一步精耕细作，以提高保险消费者的获得感和满意度。

医疗险欲建立核心优势，不仅体现在高额的保额和全面的保障内容上，更在于它能够为消费者提供“好医院、大专家、进口药”这一全方位、高品质的医疗保障服务。对此，商业健康险应更紧密地关注医保政策动态，开发出能填补医保空白、满足个性化需求的产品。健康险领域专家对记者表示，例如，加强对中高端医疗、先进医疗服务的保障，推动保险产品与医疗服务的深度融合。

“面对DRG改革可能带来的高端治疗或自费项目限制，商业保险可在优化产品服务供给方面发力，设计产品覆盖基本医保未充分涵盖的需求，及时补位医保、医院，填补患者费用和医疗服务获取的缺口，提供更多个性化、高质量的医疗选项。”上述专家也表示，以往的健康险多作为金融支付工具，如今倡导的新医疗险则不仅是金融支付工具，还应保证优质医药的可及性，定位为服务型产品。

（来源：北京商报）

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