深圳:医保服务二十问
2024年09月27日 · 广东医疗保险 · 383人阅读
1、异地住院职工一档、二档、居民医保起付线是多少?
答:异地住院起付线和市内住院标准一致,在一个医保年度内(每年1月1日至12月31日)第一次住院的起付线:一级以下医院为200元,二级医院为400元,三级医院为600元。第二次及以上住院的起付线:一级以下医院为100元,二级医院为200元,三级医院为300元。
2、异地住院需要提前办理异地就医备案吗?
答: 1.在异地长期居住或工作、符合长期异地就医备案办理条件的,建议您提前办理异地就医备案,若已经住院的也可以补办备案,补备案时需要将备案开始时间填在发生医疗费用之前。新增备案采用承诺制办理的,无需提供证明,但备案后半年内需要更换备案地的,需要提供相应证明,如单位外派证明或异地居住证明等。备案后报销比例跟深圳市内相同(报销比例:一档在一级以下医院支付比例为94%,二级医院支付比例为92%,三级医院支付比例为90%;退休人员支付比例为95%。二档或居民医保在一级以下医院支付比例为92%,二级医院支付比例为91%,三级医院支付比例为90%;年满60周岁及以上的人员、退休人员支付比例为95%)。2.若您不备案也可以直接结算,临时外出就医的,在深圳市外广东省内的地区住院可以按深圳市内报销比例的90%支付,省外住院的按深圳市内报销比例的80%支付。
3、在外地摔伤住院可以直接用医保么?
答:需判断是否属于工伤或是第三方全责,如属于工伤需联系工伤保险,如为第三方全责则由第三方赔付,排除这两种情况外,您是由于意外造成的受伤可以报销。主诉无第三方责任的医疗费用,由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》后,定点医疗机构可直接结算;若未能直接结算的,可在费用发生的3年内到深圳市内已承接医保业务的行政服务大厅窗口或分局现场申请报销或深圳医保微信公众号、深圳市医疗保障局官网-个人网上服务系统自行办理报销业务。
4、省内异地门特就医可以直接结算吗?
答:可以,广东省统一的门诊特定病种52个都可以直接结算。有备案的按照深圳市内报销比例支付,没有备案的按照市内比例的80%支付,急诊抢救的按市内比例的90%支付(市内支付比
例:若您患有一类门特病需在具有门诊特定病种服务资质的市内定点医疗机构(简称治疗机构)就医,其中您患慢性肾功能不全进行血透治疗、腹透治疗的,应当选定1家治疗机构。报销比例与连续参保时间挂钩,连续参保不满12个月报销60%,满12个月未满36个月报销75%,满36个月报销90%。若您患有二类门特病,其中患有高血压、糖尿病的,可在签约家庭医生服务协议的市内社康机构就医,由签约家庭医生开具处方的高血压、糖尿病合规药品费用的报销比例提高至90%,也可在选定的普通门诊统筹定点医疗机构就医,执行普通门诊统筹的支付比例 (纳入高血压、糖尿病病种报销额度)。二类门特中其他病种的,应当选定1家具有门诊特定病种服务资质的定点医疗机构就医,发生的符合规定的基本医疗费用,由统筹基金按比例支付,其中职工医保参保人一档支付比例为80%,职工医保二档和居民医保参保人支付比例为60%,其中患有6病(慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎)的,还可以选择在其签约家庭医生服务协议的市内社康机构就医,由签约家庭医生开具处方的基本医疗费用,可报销80%。
5、已经办理异地长期居住人员备案,在市外门诊看病是否需要再办理一个门诊异地就医备案?
答:不需要再重新办理异地就医备案。已经办理异地长期居住人员备案,在备案地的所有异地就医联网结算医疗机构发生的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用,都支持直接结算。其中,职工二档、居民医保参保人在市外普通门诊就医需选定一家市外联网定点基层医疗机构就医,在选定的医疗机构就医可享受普通门诊统筹待遇;在非选定的医疗机构就医的,不享受普通门诊统筹待遇。
6、哪些人属于异地安置退休人员?
答:异地安置退休人员是指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员(不含港澳台地区)。广东省内其他地市户籍或者省外户籍的退休人员回到户籍地长期居住的,也可以办理异地安置退休人员备案。
7、哪些人员可以办理异地长期居住人员备案?
答:深圳户籍的居民医保参保人(包含少儿、学生)、深圳户籍的灵活就业人员(个缴)、已退休或达法定退休年龄的深户和非深户人员、领取失业保险金期间的深户和非深户失业人员以及由工伤代缴医疗的深户和非深户人员,近期准备在或已经在异地同一地区(不含港澳台地区)连续居住生活半年以上的,可以办理异地长期居住人员备案。
8、哪些人员可以办理常驻异地工作人员备案?
答:被本市的公司、企业、机关事业单位等用人单位长期派驻到异地(不含港澳台地区)工作的在职职工,可以办理常驻异地工作人员备案。
9、非深户灵活就业人员可以办理长期异地就医备案吗?
答:不需要办理备案。非深户灵活就业人员(即非深户个人缴费的)不属于办理长期异地就医备案的人员范围,属于临时就医人群,不用办理备案,在异地就医时可以直接刷卡记账,报销待遇按市内就医支付比例的80%支付,其中省内住院的按市内就医支付比例的90%支付。
10、省外临时住院是否需要备案?
答:不再需要办理备案了,异地临时外出就医人员实行免备案直接结算。
其他临时外出就医的参保人,在市外联网定点医疗机构直接结算的基本医疗费用按照市内就医支付比例的80%支付,其中在省内异地联网定点医疗机构直接结算的住院基本医疗费用按照市内就医支付比例的90%支付。参保人异地住院起付线与本市标准一致。
11、职工生育保险能享受哪些待遇?
答:深圳职工生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴,所需资金从职工基本医保统筹基金中支付。
用人单位已经按时足额缴费的,自缴费次月起,其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇;职工未就业配偶按规定享受生育医疗费用待遇,不享受生育津贴。
注:职工未就业配偶已参加职工基本医保或居民基本医保的,不再享受生育医疗费用待遇。参加职工基本医保的灵活就业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工、享受职工基本医保待遇的退休人员按规定享受生育医疗费用待遇,不享受生育津贴。领取失业保险金期间的失业人员按规定享受生育医疗费用和生育津贴待遇。
12、职工生育费用如何报销?
答:(1)职工基本医保参保人在省内异地或市内具有生育或者计划生育服务资质的定点医疗机构接受生育医疗服务,发生符合国家、广东省规定的生育医疗费用,可刷医保卡直接结算。未成功直接结算的,可到就医机构办理补记账手续。
(2)职工基本医保参保人在异地医疗机构就医未能直接结算或者补记账的生育医疗费用,职工基本医保参保人的未就业配偶在市内或异地定点医疗机构就医发生的生育医疗费用,先由个人支付,可在分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内向市医疗保障经办机构申请生育医疗费用报销,逾期不予受理。
13、省外生育就医的可以办理备案并直接结算吗?
答:不可以。目前省外暂未开通生育备案,在省外产生的生育医疗费用不能直接结算的,生育医疗费用先由个人支付,可在分娩、终止妊娠或都施计划生育手术之日起3年内凭相关报销材料(发票、汇总明细清单、出院小结等)可通过“深圳市医疗保障局官网”、“深圳医保”微信公众号、各医保业务经办机构申请报销。
14、职工基本医保参保人的未就业配偶能否享受生育津贴?
答:职工基本医保参保人的未就业配偶按规定享受生育医疗费用待遇,不享受生育津贴。
根据规定,职工基本医保参保人的未就业配偶在市内或异地定点医疗机构就医发生的生育医疗费用,先由个人支付,并在职工未就业配偶分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内,向市医疗保障经办机构申请生育医疗费用报销,逾期不予受理。
温馨提示:职工配偶已参加职工生育保险或者居民基本医疗保险并享受相关生育医疗费用待遇的,不再享受职工未就业配偶的生育医疗费用待遇。
15、员工发生计划生育手术,单位能申请生育津贴的假期天数怎么计算?
答:职工享受生育津贴的假期天数,按照下列规定计算:
(一)女职工生育享受产假:顺产的,计98天;难产的,增加30天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天。
(二)女职工终止妊娠享受产假:怀孕未满4个月终止妊娠的,根据医疗机构的意见,计15天至30天,怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠的,计42天;怀孕满7个月终止妊娠的,计75天。
(三)职工享受计划生育手术休假:取出宫内节育器的,计1天;放置宫内节育器的,计2天;施行输卵管结扎的,计21天;施行输精管结扎的,计7天;施行输卵管或者输精管复通手术的,计14天。
同时存在两种以上计划生育手术情形,或者同时存在生育和计划生育手术情形的,合并计算享受生育津贴的假期天数。
16、父母退休后随子女迁入深户,现在医保在老家,可以参加深圳医保吗?
答:达到法定退休年龄后随迁入户我市,自随迁入户我市起至今,未在异地参加职工基本医疗保险,且本年度未参加异地城乡居民医疗保险的,可以参加我市居民基本医疗保险。您可通过“深圳医保”微信公众号或深圳市医疗保障局官网个人网上服务系统办理居民基本医疗保险参保登记。
17、个人账户金额为零元,还能继续享受普通门诊统筹基金支付待遇吗?
答:可以。费用发生上月足额缴纳了基本医疗保险费用、普通门诊统筹年度支付限额未使用完的,可以继续享受普通门诊统筹基金支付待遇。
18、如何查询少儿医保扣费账号?
答:非在园在校少儿首次参保的,通过监护人的银行账号代扣医疗保险费,需要注意的是,如果少儿办理了金融社保卡且金融功能已激活,后续的医疗保险费将通过其金融社保卡银行账号进行划扣。可登录深圳市医疗保障局官网的个人网上服务系统或“深圳医保”微信公众号查看扣费账号。
19、哪些人员可以参加本市居民基本医疗保险?
答:以下人员可以参加本市居民基本医疗保险:
(一)未满18周岁的本市户籍居民、在本市中小学校和托幼机构的少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或者科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生;
(二)年满18周岁且未参加职工基本医疗保险的本市户籍居民;
(三)国家、广东省及本市规定的其他人员。
20、大病保险报销上限是多少?
答:在一个医疗保险年度内,大病保险支付限额根据参保人连续参加基本医疗保险的时间计算:(一)连续参保时间不满6个月的,为5万元;(二)连续参保时间满6个月不满12个月的,为10万元;(三)连续参保时间满12个月不满24个月的,为15万元;(四)连续参保时间满24个月不满36个月的,为20万元;(五)连续参保时间满36个月不满72个月的,为50万元;(六)连续参保时间满72个月以上的,为100万元。
(来源:深圳市医疗保障局龙岗分局)


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