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改革后,参保人个人账户的余额是否受到影响?

2023年03月26日 · 政策速递 · 294人阅读

近年来，一些地方推进了职工医疗保险门诊共同保障机制的改革，引起了一些人的关注。一些人对改革后职工医疗保险个人账户的减少有疑问，并担心改革后看医生的便利性。国家医疗保障局有关部门负责人回答了改革中社会普遍关注的问题。

问题1：改革的背景是什么？

答:中国职工医疗保险制度建立于1998年，实行社会统筹与个人账户相结合的保障模式。具体来说，由单位和职工个人共同支付。单位缴费的部分和职工个人缴费的全部划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保人的住院费用。该制度在当时的特定历史时期发挥了重要作用，但随着20多年来经济和社会的巨大变化，个人账户风险和自我保障门诊费用越来越难以满足保障人民健康的需要，具体表现为“三种不适应”。

一是不适应日益慢性病化的疾病谱。职工医疗保险成立20多年来，我国疾病谱发生了巨大变化，慢性病已成为影响我国居民健康的主要疾病。全国慢性病死亡人数占总死亡人数的85%以上，疾病负担占总疾病负担的70%以上。治疗慢性病最有效的方法是通过门诊早期治疗和健康管理，避免小病拖入大病，有效减轻群众的痛苦和经济负担。在原有的制度安排中，很难通过个人账户保障普通门诊费用来满足实际需要。

二是不适应医疗技术的快速进步。随着医疗技术的发展，门诊可提供的医疗服务范围显著扩大，服务功能显著增强。群众需要住院才能享受的诊疗服务越来越多地转变为门诊项目。过去，检查和一些手术项目必须通过住院进行，但现在可以通过门诊解决，门诊服务量迅速增加。从2001年到2021年，全国医疗机构门急诊人数从19.5亿次增加到80.4亿次，增加了312%。个人账户资金积累有限，难以适应参保人对门诊需求的急剧增长。

三是不适应我国老龄化发展趋势。2001年，中国已进入老龄化社会，老龄化速度较快，老龄化人口比例较大。2001年至2021年，全国65岁及以上老年人口从9062万增长到2.05亿，占总人口的7.1%至14.2%。据估计，2035年左右，中国60岁以上老年人口将超过4亿，占总人口的30%以上，进入严重老龄化阶段。随着年龄的增长，老年人患病的概率更高，往往容易患各种慢性病。门诊就医频率和医疗费用明显高于中青年。2021年，退休人员人均门诊就诊次数为在职职工2.17倍，门诊费用为在职职工1.15倍。但原有制度对门诊保障力度不足，老年人小病时不愿花钱治疗，小病拖成大病，最终不得不住院治疗的现象并不少见。这不仅增加了老年人的身心痛苦，也增加了家庭照顾的负担，还导致了更多的成本。

由于上述原因，群众要求报销普通门诊费用的呼声越来越高。为此，国家医保局从2018年开始规划改革工作，经过反复论证和深入研究，形成了初步的改革方案，并于2020年8月通过中国政府网、国家医保局官网等平台向社会征求意见。2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国务院发布〔2021〕改革正式启动，以下简称《指导意见》。

问题2：这次改革能给参保人带来什么好处？

答:本次改革将从以下三个方面给参保人带来好处。

一是“增加”，使大部分地区从零开始实现普通门诊报销的转变。一般来说，原职工医疗保险参保人看到普通门诊不报销区域，改革后可报销；原普通门诊可报销区域，报销金额进一步增加。第一，除药品费用可报销外，还可报销符合规定的检验、检验、治疗等费用。二是部分治疗周期长、对健康危害大、费用负担重的疾病门诊费用将纳入普通门诊报销，并享受更高的报销比例和金额。三是指定零售药店提供的合格用药保障服务，也纳入门诊报销范围。

二是通过优化医疗资源配置，在一定程度上缓解“住院难”问题。改革前，由于普通门诊保障不足，“无指征住院”、“挂床住院”、“小病住院”等不合理医疗行为频发。改革后，参保人可以在普通门诊享受报销，在一定程度上降低以往居高不下的住院率，减轻大医院床位周转压力，促进合理配置医疗资源，将优质医疗资源留给真正需要的患者。

三是“拓展”，将个人账户的使用范围从参保人本人扩展到家庭成员。改革前，个人账户只能由参保人自行使用，家庭成员生病时不能使用亲属的个人账户。改革从三个方面扩大了个人账户的使用范围：一是支付配偶、父母、子女在指定医疗机构的医疗费用；二是支付配偶、父母、子女在指定零售药店购买药品、医疗器械、医疗耗材的费用；三是配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人支付。

问题3：改革的具体路径是什么？改革后，参保人个人账户的余额是否受到影响？

答:本次改革是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医疗保险普通门诊统筹报销机制，通过减少单位缴费和统筹资金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供财政支持。改革明确要求，资金转移后全部用于门诊统筹报销，以满足参保人特别是退休人员报销普通门诊费用的需要。简单来说就是“待遇置换，资金转移”。

《指导意见》明确设计了个人账户转账方式的调整。具体来说，主要有三个“不变”和两个“调整”。

三个“不变”。第一，个人账户余额的所有权不变。个人账户的本息，无论是改革前的历史余额，还是改革后形成的新余额，仍然属于个人，仍然可以结转使用和继承。二是在职职工个人缴费比例和流向保持不变。职工个人医疗保险缴费仍全额划入个人账户。第三，退休人员不缴费的政策保持不变。退休人员仍不需要支付，个人账户资金仍由医疗保险统筹基金划入。

两种“调整”是指在职职工和退休职工个人账户的划入方式，按照不同的方式进行调整。首先，对于在职员工，改革前，个人账户的资金来源由单位支付的部分和个人支付组成；改革后，个人支付仍全部转入个人账户，原单位支付转入个人账户，转入整体基金。第二，对于退休人员来说，改革前，大多数地方每月转入个人账户的资金是“实际支付个人养老金的数量”×划入标准”;改革后，转入个人账户的资金为“改革当年基本养老金平均水平”×其中，改革后的转让标准低于改革前。

改革的核心是通过调整个人账户的转移来“替换”普通门诊的总体报销。改革涉及利益调整，许多参保人将不同程度地减少转入个人账户的资金。特别是考虑到我国地区发展不平衡，医疗保险政策存在一定差异，我们一直坚持稳步推进，努力处理改革前后的政策联系，逐步实现改革目标。

问题4：这次改革在济病济困方面有哪些考虑？

答:为了充分发挥普通门诊报销济病济贫的作用，防止因病致贫、因病返贫的发生，我们还考虑了群众在这次改革中的实际困难，并给予了倾斜。

首先，我们要注意倾向于生病的人。改革前，职工门诊医疗主要依靠个人账户保障、风险承担、费用支付。对于健康人，个人账户往往无法用完，形成资本沉淀；对于患病较多的群体，个人账户往往不够，影响医疗诊断和治疗。改革建立门诊总体报销，将促进医疗保险基金更多地用于患病较多的人。

二是注重向老年人倾斜。改革明确要求，在设计报销政策时，退休人员应安排“一低两高”，即报销“起始支付线”低于在职员工，报销比例高于在职员工，报销“顶线”高于在职员工。目前，进行改革的总体规划区域基本明确了退休职工享受更高的报销待遇，以更好地保护老年人的健康权益。

此外，考虑到许多参保人，特别是退休人员，更方便在基层医疗机构就医，改革要求在门诊报销待遇方面优先考虑基层医疗机构，并将指定零售药店提供的合格药品保障纳入报销范围，方便群众在家就医。

问题5：为了解决门诊费用高的问题，国家医保局除了改革还开展了哪些工作？

答：为了减轻公众强烈反映的普通门诊费用负担，不仅需要建立普通门诊报销机制，还需要一系列系统的改革相互支持。自2018年成立以来，国家医疗保险局推出了一系列惠民措施，为改革提供了有效支持。

一是降低药品价格。国家组织集中采购294种药品，一批门诊常见病、慢性病如高血压、冠心病、糖尿病等药品平均降价50%以上。由于大幅降价，患者使用优质药物的比例从50%上升到90%以上。同时，医疗保险目录每年按照“价同效优、价同效优”的原则动态调整，共新增618种药品报销，其中341种药品通过“灵魂议价”平均降价50%以上，确保更多患者使用过去买不起的新药。

二是优化医疗保险服务。在不断优化异地住院费用直接结算的基础上，不断扩大异地门诊费用直接结算范围。2022年，全国门诊费用跨省直接结算惠及3243.56万人次。优化规范长期处方管理，满足慢性病患者长期用药需求，一次性就医最多可开处方12周。

三是加强对医疗费用的监管。继续纠正群众反映强烈的“小病大治”、多收费、乱收费、价格不诚实等危害群众利益的行为。自2018年以来，共处理医疗机构154.3万家，曝光典型案例24.5万例，积极推进医疗服务行为准则，努力让群众享受高质量、低成本的医疗服务。

改革后，随着医疗保险管理服务进一步延伸到门诊领域，上述惠民机制将进一步发挥系统集成作用，在普通门诊协调的新平台上，为改革提供有力支持，提高参保人的健康和福祉。

问题6：目前，各地推进改革的实施情况如何？

答：目前，全国99%的统筹地区已经对普通门诊进行了统筹规划。2022年，普通门诊将减轻员工就医负担1086亿元。自2023年以来，全国指定医疗机构实现了普通门诊4.41亿人次的统筹结算，日均结算780多万人次，结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金转移”

当然，由于整体规划区域经济社会发展不平衡，推进改革也存在不平衡，部分地方改革红利尚未完全释放。在这方面，我们将指导地方政府继续优化和改进配套措施，以确保预期目标的实现。

一是将更多定点零售药店纳入门诊报销范围。一些人报告说，虽然改革后普通门诊费用可以报销，但对于习惯在药店购买药品的患者来说，药品报销并不方便。对此，国家医疗保险局近日发布了《关于进一步做好门诊指定零售药店统筹管理工作的通知》(医疗保险办公室发布〔2023〕4、以下简称《通知》）明确规定，参保人可以通过指定医疗机构处方在指定零售药店购买医疗保险目录中的药品，统筹基金可以按规定报销。《通知》还要求各地加大力度，使指定医疗机构的电子处方顺利转移到指定的零售药店，方便参保人用处方开药。自2023年以来，全国已有2962万人在定点零售药店结算，结算金额14.34亿元，职工参保人在药店次均报销48.41元。

二是推动基层医疗机构配备更多药品。有人担心基层医疗机构药品配备不足，不能在一、二级医疗机构购买自己需要的药品。为此，国家医疗保险局将加强部门协调，与相关部门合作，不断完善政策，支持基层医疗服务体系建设，优化医疗资源配置，完善家庭医生合同服务，督促基层医疗机构加强药品配置，努力让人们享受附近的医疗服务。

第三，提供更好的医疗保险便利服务。一些人呼吁进一步改善医疗保险的便利服务，让人们“少跑腿”。为此，国家医疗保险局积极推进“互联网” 医疗保险服务，促进医疗保险电子凭证在医疗购买全过程中的应用，扩大医疗保险移动支付的接入范围，使参保人可以通过手机完成登记、医疗保险结算、参保信息查询、远程医疗记录等相关服务。

群众呼唤，医疗保险响应。国家医疗保险局将继续指导地方医疗保险部门继续实施改革部署，认真倾听群众呼声，定期评价改革，根据当地经济社会发展水平和医疗需求，研究优化门诊报销比例、“支付线”、“顶线”政策，不断完善配套措施，优化管理服务，提高安全水平，努力提高人民的收益、幸福、安全。

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